临床药师在手术药物治疗中的作用

摘要：目的探讨药师在临床药物治疗中的作用。方法对我院参与外科药物治疗的药师典型用药记录进行分析。结果药师在合理使用手术用药、监测药物不良反应、提高患者用药依从性等方面的作用不可忽视。结论药师只有不断提高专业技能，充分发挥自身优势，才能在外科药物治疗中发挥更大的作用。

关键词：临床药师；手术药物治疗；合理用药

随着医院药学的发展，药师的工作逐渐从配药转向参与临床治疗。自2011年起，我院药师一直在外科开展临床药学工作。手术是手术患者的主要治疗方法，但术前、术中、术后的药物治疗也不能忽视。药师运用专业知识参与临床药物治疗，对于提高药物治疗的安全性、有效性，增强医生对药师的信任和依赖，提高患者对医院工作的满意度发挥着积极作用。花费。临床药师在外科药物治疗中发挥着重要作用。

1合理用药

1.1合理选用抗菌药物患者为25岁男性，因车祸导致左侧胫骨、腓骨开放性骨折。入院第一天体温36.8℃。需要紧急皮肤清创、缝合和石膏固定。临床治疗有活血、消肿、养骨、抬高患肢等。入院第2天，患者出现发热，体温39.5℃。进行临床血细菌培养并给予头孢替安抗感染。入院第三天，她的体温为39℃。左小腿肿胀，伤口流血明显，左胫骨前皮肤红肿，局部皮温升高，有恶臭味。左膝上方可触及捻发音。辅助检查：白细胞25.49×109/L，中性粒细胞率90.9%，C反应蛋白>210.00g mg/L。临床诊断：左胫骨、腓骨骨折（开放性）合并气性坏疽。提供心电监护、吸氧、退热等治疗。抗感染专家会诊意见：头孢哌酮舒巴坦4.5g ivgtt bid抗感染治疗。入院第4天，临床药师咨询：患者发热，体温38.3℃，心率155次/分，血压88/55毫米汞柱。她精神疲惫，全身皮肤发黄，左小腿上的敷料明显流血，有恶臭味，左大腿明显肿胀，左脚趾微凉。辅助检查：总蛋白47.28g/L，白蛋白28.70g/L，球蛋白18.56g/L，总胆红素146.33μmol/L，直接胆红素21.50μmol/L，间接胆红素124.83μmol/L，天冬氨酸转氨酶111μ/L，丙氨酸氨基转移酶 59 μ/L。药师会诊意见：根据临床诊断，患者目前出现感染性休克合并肝功能损害，左下肢伤口感染坏死，可能会继续扩散。建议停用青霉素1600万μivgtt/q6h、克林霉素0.6 ivgtt tid、头孢哌酮、舒巴坦。医生采纳了这个建议，下午患者体温降到了38℃。抗菌药物的正确选择保证了临床截断手术的成功，挽救了患者的生命。

分析：气性坏疽是由梭菌属某些致病菌引起的严重急性特异性感染。其大部分是由外伤引起的。在适宜的条件下，细菌感染可在1天内扩散至患者全身，引起休克，甚至导致死亡。青霉素和克林霉素均能有效对抗梭状芽胞杆菌属的致病菌，并且克林霉素还可以减少毒素的产生[1]。抗菌药物经验使用的方法之一是，对于病原菌明确的感染，应优先选用抗菌作用明确的窄谱药物，不宜依赖广谱、新型、昂贵的抗菌药物。临床药师必须抓住机遇，充分发挥专业特长，在关键时刻表达对用药的独立意见。

1.2正确选择品种和施用时机。患者为一名13岁女性患者，因急性化脓性阑尾炎接受手术。医生咨询临床药师围手术期是否可以使用奈替米星。药剂师了解患者病情：对头孢类药物过敏，氨曲南未用药，肝肾功能正常。根据阑尾炎病原菌的特点，大多数为革兰氏阴性菌和厌氧菌。用药建议：可以使用奈替米星联合甲硝唑。奈替米星应在手术前 2 小时静脉注射。

分析：①美国《热病》Surgical Antibiotic Prophylaxis指出，当β-内酰胺不耐受时，可以使用氨基糖苷类药物来预防革兰氏阴性菌。 ②奈替米星的耳肾毒性是氨基糖苷类药物中较低的之一。 ③氨基糖苷类有神经肌肉阻滞作用，药物进入体内30分钟血药浓度达峰值。因此，术前2小时，术前30分钟避免与麻醉诱导剂同时使用，增加神经肌肉阻滞的风险。风险。

1.3运用新知识合理用药。患者是一名42岁女性，曾接受肠癌手术。术前医嘱：庆大霉素80,000 μ bid，连续3天口服。临床药师与医生沟通：结直肠手术时除术中预防外，还可在术前1天分批口服未吸收或吸收不良的肠道抗菌药物，并可使用口服泻药或灌肠清洁肠道。过去，常规做法是术前连续服药3天，但现在明确，这是没有必要的。术前连续多日用药可能会导致肠道菌群紊乱[2]。医生担心新方法不能保证有效。临床药师提供相关文献和权威报告与医生一起研究讨论。经过一段时间的使用和观察，发现新的给药方法可以达到肠道术前准备的目的，并且这种方法已经被临床医生所接受。

分析：临床药师及时为临床医生提供安全用药的新信息。随着医生接受新方法、改变旧习惯，临床药师与他们一起加速安全合理用药的进程。

1.4抢占药品监测点，确保药品安全。患者为72岁男性，因急性阑尾炎入院。在诊所给他注射了甲硝唑0.5 g ivgtt bid。药剂师询问用药史，发现患者患有房颤，长期服用华法林7.5mg po qd。临床药师建议监测国际标准化比值（INR）、粪便潜血和尿液潜血，必要时减少华法林的剂量。由于甲硝唑可抑制肝脏CYP3A4酶，可减少华法林的代谢并增加其疗效，甚至引起出血[3]。临床医生将华法林改为 5 mg po qd，监测的 INR 在正常范围内。便、尿均无潜血，阑尾炎痊愈了。

患者，女，52岁，肝硬化（失代偿期）；门静脉高压：胃和食管静脉曲张；脾功能亢进;失血性贫血。临床行脾切除+食管下段吻合+幽门成形术，术后肠外营养10%脂肪乳250 ml qd ivgtt。在制定这一用药方案时，临床药师提醒，肝硬化患者使用脂肪乳时需要密切监测甘油三酯，甘油三酯不应超过3mmol/L。用药第三天，患者甘油三酯达到4.1mmol/L。由于患者蛋白质低、营养不良，切口难以愈合。临床上有必要继续使用脂肪乳以减少术后并发症[4]。综合分析，药剂师建议：非诺贝特0.1g qd po，并监测甘油三酯。医生采纳了这个建议，联合用药10天，监测后甘油三酯基本正常。手术后2周切口愈合。

分析：临床药师必须精通药物的作用特点，准确确定用药监测点，为药物监测过程中出现的问题提供有价值的用药参考。确保临床用药安全。

2 监测药物不良反应

2.1准确判断药品不良反应。患者为63岁男性。胃切除术后并发肺部感染，给予莫西沙星0.4 g ivgtt qd抗感染治疗。服药第二天，患者精神由抑郁转为兴奋、胡言乱语、烦躁。他向麻醉科和临床药学科咨询。临床药师指出，莫西沙星属于氟喹诺酮类药物，对中枢神经系统有不良反应，主要表现为兴奋、失眠、精神错乱、谵妄、精神障碍等。患者出现上述症状可能是药物不良反应，建议立即停药。医生与药剂师商量：给予头孢噻肟1.0g ivgtt q8 h联合红霉素600,000 μivgttbid进行抗感染治疗。患者停药后，精神症状基本消失，肺部感染治愈2周后出院。

分析：药物后遗症有神经阻滞作用，可能会导致谵妄、胡言乱语、精神异常兴奋、烦躁等。氟喹诺酮类药物对中枢神经系统有不良反应，两类药物同时使用可增加两种不良反应的发生。因此，围手术期抗感染治疗时应尽可能避免使用氟喹诺酮类药物。医生和药剂师都同意这个观点。

2.2 注意用药的潜在危险因素。患者是一名22岁的男性。他因车祸导致脾破裂，接受了脾切除术。术后血小板计数834.00×109/L。患者接受右旋糖酐 40、葡萄糖 500 ml + 前列地尔 10 μg ivgtt，每日一次。临床药师查房显示，两种药物合用可能会产生沉淀，不能放在同一瓶中输注。医生认为临床结果一直都是那么吻合，没有发现沉淀。药剂师解释：右旋糖酐40葡萄糖是一种多糖，溶液是胶体溶液。前列地尔赋形剂含有氢氧化钠，它是一种电解质，会影响胶体溶液的电荷并导致溶液中沉淀。人眼只能检测>50μm的颗粒和异物。看不见的颗粒（2-50μm）和异物也会对人体造成伤害。 《中国药典》 要求100ml以上静脉注射液每1ml中所含10μm以上颗粒不得超过12个，25μm以上颗粒不得超过2个[5]。经过分析，医生接受了药剂师的意见，将10μg前列地尔溶解在5%GS 250ml溶液中。关于我院前列地尔的使用情况，临床药师前往各外科科室进行交流教育。从此，我院各外科科室规范使用前列地尔。

2.3深入开展合理用药讲座，预防药品不良反应。 β-七叶皂苷钠具有抗炎、抗渗出、抗水肿、改善血液循环作用，是外科手术常用药物。药剂师查房时观察到，12名患者中有9人在静脉滴注β-七叶皂苷钠20毫克+5%G.S 250毫升2～5天后出现不同程度的疼痛。严重时血管出现红肿，延迟出院，给护理工作增加很大的工作量。药剂师查阅了大量关于这个问题的文献，并与医生讨论制定了新的用药方案：①在原处方中加入10ml 5%NaHCO3。 ②输注完毕后，静脉注射NS 20 ml，然后用肝素钠封管[6]。经过一段时间的观察，新的给药方案明显减少了药物不良反应。临床药师将查阅的大量文献转化为课件，对外科静脉输液引起的静脉炎的防治进行讲座，深受临床医生和护士的欢迎。

分析：β-七叶皂苷钠引起静脉炎的原因主要有以下三个：①血浆pH值变化。正常血浆pH值为7.35~7.45，而β-七叶皂苷钠的pH值为4.1。输液处于过酸状态，干扰血管内膜的正常代谢和功能，导致静脉炎的发生。 ②血浆渗透压的变化。正常血浆渗透压为280～310 mmol/L，但β-七叶皂苷钠溶液的渗透压明显高于正常状态，也干扰血管内膜的正常代谢状态[5]。输注速度过快，导致大量刺激性药物在短时间内进入血管，超过其缓冲应激的能力，在受损血管中积聚，导致血管内膜受到刺激。

3 加强与患者沟通，提高用药依从性

患者，70岁，女性，肝癌晚期肺转移，出现咳嗽、疼痛。临床医生每 6 小时口服 1 片扑热息痛和二氢可待因。查房时，药剂师发现患者体内留有多片药物，询问用药情况：患者担心止痛药成瘾，疼痛时服用了半片。当他晚上感到疼痛时，医生给他注射了5毫克地佐辛肌肉注射。临床药师耐心地向患者及家属解释：口服药物很少会引起精神依赖（成瘾）或身体依赖。由于患者要求的是镇痛效果而非精神享受，口服药物不能满足吸毒者的需求和效果。止痛药应该定期、按时服用，而不仅仅是在疼痛时服用。只有按时给药，才能维持稳定有效的血药浓度，有利于持续有效的镇痛。经过沟通，患者的依从性大大提高，能够按时、适量服用止痛药。疼痛得到有效控制，生活质量得到改善。

患者是一名65岁女性，肠道手术后正在接受第三次化疗。临床药师询问用药史。患者主诉头痛、高血压时服用降压药，但平时不服用降压药。药剂师查阅了此前的住院资料，发现患者一年前就被诊断出患有高血压。如果患者认为自己血压不高，则不需要吃药。吃药后血压变低怎么办？药师进行用药教育：只有按时服用降压药，才能保持血压稳定，才能更好地保护心脏和肾脏，才能避免心脑血管事件的发生。患者表示接受药师指导，药师与医生沟通患者病情，监测血压后临床给予硝苯地平10 mg Po qd。患者每天按时服药，血压稳定。第四次入院化疗后，药师询问出院后用药情况。患者反映，他每天按时适量服用降压药，头痛、高血压也没有再出现。患者及家属对药师的用药教育非常满意。

分析：临床药师在询问患者用药史的过程中，注意询问患者的疾病诊断、药品名称、用量、使用方法、使用时间、使用效果及不良反应等，了解患者的用药情况。弥补了医生只专注于了解药物的不足。过敏史为手术药物治疗提供了有力的参考。

手术治疗是外科医生的主要项目，精湛的手术技术是他们不断的追求。但该病的治疗需要多种治疗相结合，药物治疗是保证手术成功的重要手段之一。临床药师在促进用药安全、有效方面发挥着积极作用，是外科药物治疗团队中不可或缺的成员。

参考：

[1] 杰伊·桑福德。伤寒病[新译第41版]。北京：中国协和医科大学出版社，2011：4-45

[2]王爱霞.抗菌药物的合理应用[M].第一版。北京：人民卫生出版社。 2008：197-202.

[3]张爱芝.实用药品手册[M]．第 5 版。上海：上海科学技术出版社，2004：343-344.

[4] Koretz RL, Lipman TO, KleinS. AGA 肠外营养技术综述[J]. 胃肠病学, 2001, 121:970-1001.

[5]国家药典委员会。中华人民共和国药典第二部[s].北京：中国医学科技出版社，2010，71-73.

[6]王红.两种静脉留置针封管方法的有效性评价[J].华北煤炭医学院学报, 2005, 7(5): 598-599.

[7]王淑霞.预防β-七叶皂苷钠所致静脉炎的研究进展[J].中国民族民间医学, 2010, 7(7): 93-94.编辑/张岩