中西医结合预防骨科大手术后下肢深静脉血栓的进展

【摘要】深静脉栓塞是骨科大手术后最常见的并发症之一，严重影响康复影响肢体功能，甚至引起肺栓塞。死。术后进行预防性治疗已成为共识。预防的主要方法有西医预防、中医预防、中西医结合预防。下面我们回顾一下近年来中西医防治的进展。

【关键词】 深静脉血栓；大型骨科手术；西医预防；中药预防；中西医结合预防

【中文图书馆分类号】R543.6【文献识别码】A【文章编号】1673-9701(2010)05-32-03

随着各大骨科手术（包括人工髋关节置换、人工膝关节置换、髋部骨折手术等）的广泛发展，其术后并发症越来越受到临床医生的关注。深静脉血栓（DVT）是大型骨科手术后最常见的并发症之一。据相关文献报道，骨科大手术后，如果没有任何预防措施，DVT的发生率较高，在西方国家高达45%。 %～84%[1,2]，马来西亚为62.5%[3]，国内为47.1%[4]。一旦发生DVT，会严重影响肢体功能的恢复，甚至导致肺栓塞死亡。如果手术后预防，效果好，费用低。下面我们回顾一下近年来中西医防治该病的进展。

1 西医预防

1.1 华法林

是人工髋关节置换术后预防DVT的常用药物，但术后发生率仍达15%～25%[5]。其他数据显示，大多数接受华法林治疗的患者抗凝不足或抗凝过度，从而增加血栓栓塞或出血的风险[6]。因此，服用华法林的患者必须定期检测凝血酶原时间（PT），并将PT控制在18～20秒。随着更多预防DVT新药的出现，华法林在临床上进一步推广应用已经困难重重。

1.2 低分子肝素 (LMWH)

经过多年的临床应用，LMWH被认为是预防和治疗DVT最安全、最有效的药物，也是我国预防DVT最常用的药物。 LMWH在体内外对血栓形成和动静脉血栓形成有抑制作用，不延长出血时间，预防剂量不明显改变PT。术后 7 天每天一次皮下注射 LMWH 是安全的，可预防术后 DVT。它不会增加术后出血量，也不需要定期进行 PT 测试。

1.3戊聚糖钠

是一种化学合成的五糖。其作用机制与LMWH不同，是一种全新的抗凝剂。其预防DVT的效果明显优于LMWH，且安全性与之相当。在PENTHIRA试验中[7]，来自多个国家99个中心的1,711名股骨上1/3骨折患者中的1,250名患者参与了有效性评估。与LMWH相比，戊聚糖钠预防治疗的患者DVT发生率显着降低（8.3%和19.1%，P<0.01）。戊聚糖钠3 mg组的大出血发生率与LMWH 30 mg组没有显着差异（3.5%和4.5%）。由此看来，戊聚糖钠在临床防治各种血栓性疾病方面将具有良好的应用前景。

1.4 利伐沙班

2009年6月在我国上市，是一种新型口服Xa因子直接抑制剂。预防 DVT 的效果优于 LMWH，且安全性相似。 RECORD3 研究 [8] 总共纳入了 2531 名接受全膝关节置换术的患者。口服本品10mg，每日一次，或皮下注射40mg LMWH，每日一次，持续10至14天。主要疗效终点（深静脉血栓、非致命性肺栓塞和全因死亡率）方面，利伐沙班组和LMWH组分别达到9.6%和18.9%（P<0.01），而大出血发生率利伐沙班组和 LMWH 组较高。 Shaban 组 (0.6%) 与 LMWH 组 (0.5%) 相似。利伐沙班是一种口服药物，比LMWH更有效，安全性好，不需要PT监测，使用非常方便，可以简化术后抗凝治疗。目前在中国正处于临床试验阶段。

2 中医预防

深静脉血栓是中医的“脉痹”，证候为血瘀证。是由于下肢骨折或大手术后疼痛、肢体活动减少，导致血流缓慢、瘀血阻塞经络而引起的。血行不畅，气滞血瘀。不通则痛，故四肢疼痛。瘀血滞留在皮下，导致四肢肿胀。根据辨证治疗应以益气活血、散瘀通络、行气止痛为主。现代药理研究表明，活血化瘀中药具有改善血液流变学特性、抑制血小板聚集、促进纤溶、抗血栓等作用。扩张血管、增加器官组织血流量、降低血液粘度、改善微循环等，从而预防DVT的形成[9]。与现代医学对该病的抗凝、溶栓治疗相比，中药治疗引起出血的风险相对较小。

2.1中药饮片

用于预防人工髋关节置换术后DVT的口服药物中，有活血化瘀的经典方剂，也有医生临床总结的经验方剂。谢庆波等.等[10]报道16例人工髋关节置换术后DVT患者口服血府逐瘀汤治疗。 1例无效，其余15例有效，无切口、内脏出血等并发症。赵代杰等[21]使用疏血通注射液进行人工关节置换术62例，DVT发生率为9.1%。

3中西医结合预防

姜小睿等人[22] 髋关节手术患者口服消肿活血汤（赤芍、当归、艾草、黄柏、人中白、薏苡仁）20 mL，每日3次，直至术后10天；术后12～24小时腹壁皮下注射低分子肝素，连续使用10天。结果出现下肢DVT 6例，发生率为9.2%。王晓军等. [23]报道将 191 例全髋关节置换术后患者随机分为 4 组。空白组45例，采取生理和心理预防措施；中药组51例，在常规治疗的基础上加用中药川芎嗪注射液加自拟生脉通络汤（水蛭8g、土甲虫10g、丹参30g，每日1剂）治疗。空白组，水煎2周）治疗；西药组48例在空白组基础上加用LMWH治疗；中西医结合组47例，在空白组基础上加用中药川芎嗪及自制生脉通络汤，并加用LMWH治疗。 191例患者术后发生DVT 53例，总发生率为27.8%。其中，空白组18例，占40.0%；中药组15例，占29.4%；西药组14例，占29.2%；中西医结合组6例，占12.8%。 4组间比较差异显着（P<0.05);空白组、中药组、西药组DVT发生率与中西结合组比较,差异均有显著性意义(P<0.05)。提示中西结合组DVT发生率较低。术中出血量、输血量及伤口引流量,4组比较,差异均无显著性意义(P>0.05）。临床观察也未发现伤口出血、消化道出血、皮肤粘膜出血等并发症，具有良好的疗效和安全性。

综上所述，骨科大手术后DVT的发生率较高，国外为45%～84%，国内为47.1%。后果很严重。一旦发生，将严重影响肢体功能的恢复，甚至导致肺栓塞死亡，给患者的家庭和社会带来沉重的负担。术后预防有良好效果。西药方面，华法林、低分子肝素、戊聚糖钠、利伐沙班的DVT发生率分别为15%～25%、19.1%、8.3%和9.6%。 LMWH和戊聚糖钠同为注射剂药物，但戊聚糖钠的预防效果优于LMWH，且两者的安全性相当。利伐沙班和华法林都是口服药物，但华法林的预防效果和用药安全性较差。需要定期进行 PT 和利伐沙班测试。利伐沙班预防效果好，使用安全，不需要定期进行PT检测；与LMWH相比，利伐沙班具有预防效果好、使用方便、安全性相当的优点。中药方面，中药饮片、中成药、中药注射剂的预防效果因配方（或品种）不同而差异较大，但与空白组相比，均具有明显的疗效和良好的安全性。就中西医结合而言，中西医结合使用比单独使用中药或西药具有更好或相当的效果。可减少西药用量，安全性好。undefined

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（收到日期：2009-11-11）